sábado, 7 de mayo de 2011

EL ERROR HUMANO


INTRODUCCIÓN

 

El error humano esta relacionado con el rendimiento y nivel de efectividad en la ejecución de actividades, que en algunos casos pueden verse afectado por diversos factores como: edad , estado anímico, condiciones de salud, la actitud, limitaciones cognitivos, entre otros. El error humano también esta relacionado con la terminología fiabilidad humana, la cual forma parte importante para funcionamiento eficiente o no de los sistemas integrales que conforman la vida cotidiana y principalmente la vida laboral del hombre. 
Por otro lado se podría decir que los errores o fallas humanos, representa uno de los porcentajes más altos de causa o factor principal de origen de los accidentes e incidentes, debido básicamente por aspectos conductuales. Y en la actualidad existen métodos y/o técnicas que permiten cuantificar y clasificar el error humano, a fin de facilitar el análisis y comprensión del porque la ocurrencia de dicho error, lo cual es indispensable para la gestión de prevención de accidentes y control de riesgos laborales, considerando que la gestión integrada de riesgo abarca desde el diseño seguro de las instalación o proyectos, pasando por el análisis de riesgo, hasta la formulación e implantación de medidas de prevención, control y mitigación; todo esto sin olvidar que pero el éxito o fracaso de dicha gestión, esta determinada por el factor humano.

Definición del Error Humano: El termino error es definido por la real academia de la lengua española como un concepto equivocado o juicio falso; también se define como una acción equivocada (diccionario larousse 1995), y cuando se habla de de error humano se refiere al comportamiento de las personas que traspasa el limite de tolerancia de la seguridad, tanto de el, como del sistema o entorno que lo rodea. El error humano, también podría ser definido como el desarrollo de una tarea, cuyo objetivo que perseguía no fue logrado por  fallas humanas, que podría desencadenar consecuencias como: daño al equipo, lesiones, muerte, demoras en producción, entre otros. También es importante señalar que el error humano y los accidentes son considerados como síntomas que no son atribuibles solo  a la persona (aptitudes y actitudes), sino también a las características de su puesto o más generalmente, de su medio ambiente de trabajo. Por otro lado también existen diversos modelos para explicar el origen de los errores humanos, uno de ellos fue propuesto por Rasmussen en 1980, quien refiere: “cuando un trabajador recibe información pasa por ocho etapas distintas antes de tomar una decisión y que en cada etapa ocurren diferentes tipos de errores que pueden ser errores de ejecución o  errores en la planificación de una tarea)”. Estas ocho etapas son: Activación, Observación, Identificación, Interpretación, Evaluación, Selección de objetivo, Elección del procedimiento y Ejecución. Esquemáticamente seria:



Categorización del Error Humano: Existen diversas maneras de clasificar los errores humanos, sin embargo se pueden nombrar: errores exógenos (estos tienen su origen en el entorno que rodea al individuo), errores relativos a la detección y diagnóstico de problemas,  errores en la planificación y ejecución de acciones, y errores por el  nivel de análisis. Dentro de esta categorización, también se encuentran: los errores relativos a los niveles cognitivos del ser error humano (límites de la memoria y la atención, lo cual afecta la toma de decisiones); los malos entendidos por fallas en la comunicación; entre otros.

 


Para sintetizar otra de las maneras de clasificar los errores, se plantea el siguiente mapa conceptual:



 
Condiciones que inducen los errores: La principal condición que es causal de un  error  humano son los actos inseguros, sin embargo en nuestra vida cotidiana y especialmente en el ámbito labora, el ser humano se ve expuesto constantemente a condiciones tanto internas y/o personales como del entorno, que conllevan a cometer errores; en algunos casos de manera inevitable o en otros de difícil manejo y control; dentro de dichas condiciones se encuentran: el desconocimiento (ejemplo: no tener conocimiento de una situación potencialmente peligrosa, falta de experiencia, etc.), escasez y apremio del tiempo (ejemplo: trabajo bajo presión, poco tiempo disponible para el detección de riesgo y análisis para la toma de decisiones, etc.), Sobrecarga de Información,  poco o nada conocimiento de la técnica Instrucciones o procedimientos, capacidades y/o limitaciones físicas para ejecución de actividades, monotonía en el puesto de trabajo, alteraciones de los ritmos circadianos, entre muchos otros aspectos que condicionan al ser humano a cometer errores.

Técnicas de Análisis de la Fiabilidad Humana: Para el análisis de la fiabilidad humana, existen varias técnicas y/o métodos, cuyo objetivo es el poder cuantificar el error de forma tal que se puede determinar las causas del mismo, lo cual es base para poder establecer las medidas tanto preventivas como correctivas, y poder evitar la recurrencia de dicho error humano. Por ejemplo dentro de estas técnicas de análisis de fiabilidad humana se encuentran: las basadas en la evaluación de riesgos probabilísticos (descomposición funcional para el equipo y el análisis de tareas ejecutadas por los trabajadores, asignado probabilidades de fallo por errores cometidos), las técnicas basadas en teorías cognitivas, y las técnicas relativas a la ingeniería de seguridad y fiabilidad como: modo de fallo y análisis de efectos , HAZOP , árbol de fallas , y SAPHIRE.

 

En líneas generales, las técnicas para el análisis de fiabilidad humana incluyen etapas como: identificación de las funciones del sistema que puedan verse afectadas por errores humanos; análisis de las tareas; estimación de las probabilidades de error humano y de sus efectos sobre el sistema; y las recomendaciones para modificar o adecuar el sistema.


Estrategias para el Control de Error Humano: Básicamente Existen, tres estrategias que ayudan a controlar el error humano, las cuales son denominadas: Reducción (esta estrategia interviene directamente a nivel de las fuentes del error, a fin de poder minimizar y en algunos casos hasta eliminar los factores generadores de error, ejemplo: diseño ergonómico del puesto de trabajo, entrenamiento, etc.), Captura ( luego que se ha cometido el error se captura antes de que este desencadene consecuencias, ejemplo: las lista de verificación, tarjetas de tareas, etc.),Tolerancia ( esta estrategia interviene de forma tal que permite adecuar al sistema y/o entorno de forma tal, que aun cometiendo errores, no se generen consecuencias, ejemplo: sistemas redundantes, inspecciones estructurales, etc.)

lunes, 2 de mayo de 2011

CASO: ARBOL DE FALLOS



EVALUACION SOBRE ARBOL DE FALLOS
                                      C:\victor julio\UNEXPO\Arbol de Fallos Nº 4.doc


Téngase por caso que usted debe realizar un análisis y evaluación de riesgo en el sistema evaporador de una planta termoeléctrica, y relacionado con una eventual explosión de la caldera del mismo. Al respecto decide emplear la técnica del árbol de fallos para llevar adelante su estudio, determinando así la probabilidad de ocurrencia de ese riesgo en cuestión. La información que usted recaba se muestra a continuación, junto con la esquematización del sistema evaporador.

En el sistema evaporador se inyecta agua, la cual es calentada hasta un punto de ebullición (proceso endotérmico) por contacto del líquido con el elemento de calentamiento (una resistencia eléctrica) dentro de la caldera. En este proceso de transferencia de calor, la sustancia liquida se descompone; pasando a la fase gaseosa. La temperatura de proceso que debe alcanzar la sustancia liquida dentro de la caldera es controlada por un dispositivo que denominamos “Regulador de temperatura”, el cual permite abrir o cerrar el paso de corriente eléctrica hacia la resistencia de calentamiento, según sea sí la temperatura de proceso esta por encima del punto de ebullición (mayor a 105 oC : abrir), o por debajo de éste (menor a 105 oC : cerrar). Bajo estas condiciones normales de operación, cuando el vapor producido en la caldera alcanza el valor limite de presión permitido (182 psia.), se abre entonces la válvula de salida V-1, permitiendo así que el vapor fluya hacia la instalación subsiguiente, por un sistema de tuberías dado.

Suponga que la caldera tiene en su interior un sistema flotador que denominamos “Indicador de nivel”; el cual acciona eléctricamente (abre) la llave de paso V-2 para inyectar  más agua dentro de la caldera, cuando baja el nivel de ésta por evaporación, o cierra esa misma llave V-2 cuando se alcanza un nivel especificado dentro del compartimiento de dicha caldera.

Asuma también que en el análisis de los distintos sucesos que pudiesen conducir a la explosión de la caldera se resalta que este evento podría presentarse, primero, sí la válvula V-1 no abre, y, segundo, que entonces también se tenga una sobrepresión en el interior del reactor. El hecho que la válvula V-1 no abra podría imputarse a una falla interna (este dispositivo tiene una  tasa de fiabilidad que se estima en 93%), o a una falta de mantenimiento preventivo, el cual no se ejecuta en un 10% de las veces programadas. Por el otro lado, el evento de sobrepresión seria debido a sí en la caldera hay un nivel de temperatura más allá del punto de ebullición especificado, en un 60%, y un nivel de liquido dentro de la caldera por debajo del volumen másico requerido. La eventualidad del caso de una mayor temperatura a la requerida puede presentarse, por la ocurrencia de los eventos siguientes: sí el “Regulador de Temperatura” no abre el circuito del elemento de calentamiento, cuya posibilidad se estima en 5%, o sí el Indicador de Temperatura fallase por alguna circunstancia muy remota y desconocida. Este instrumento representa una confiabilidad del 98% en su operatividad. Con respecto a sí hubiese un bajo nivel de liquido dentro del reactor, esta circunstancia podría ocurrir  sí el “Indicador de Nivel” esta bloqueado y no emite la señal para abrir la llave de paso V-2 que alimenta al reactor, siendo la ocurrencia de este bloqueo un hecho carente de información, pero que se estima en 1% la probabilidad de que así ocurra. El otro evento implicado, además del antes citado, es el hecho que sea la llave de paso V-2 la que no responda a la señal del “Indicador de Nivel” para permitir el suministro de agua a la caldera. Esta ocurrencia se prevé en 6%.








V-1 : Válvula de salida de vapor de agua (vap)
V-2 : Llave de paso de liquido.
 IP  : Indicador de presión (manómetro)
 RT: Regulador de temperatura (termostato)
 IN : Indicador de nivel (flotador)
 IT : Indicador de Temperatura (termómetro)
 
 







Los resultados del análisis y evaluación de riesgo empleando como técnica el árbol de fallos, en el sistema evaporador de una planta termoeléctrica; relacionado con una eventual explosión de la caldera, fueron los siguientes:


SUCESO CAPITAL: Explosión de la Caldera

POSIBLES  FALLAS DEL SISTEMA EVAPORADOR:

Válvula  de Salida del Vapor de agua (V-1), no abre por: 
  • Falla Interna
  • Falta de Mantenimiento Preventivo

Sobre Presión en el Interior del Reactor, causado por:

  • El Nivel del Punto de Ebullición del proceso este mas elevado el especificado en un 60%; debido a:
*El Regulador de Temperatura (RT) (Termostato), no abre el circuito del elemento de calentamiento.
*Falla del Indicador de Temperatura (IT) (Termómetro), por causas remotas y desconocidas.

  • El Nivel del Liquido dentro del Reactor por debajo del volumen másico requerido, debido a:

*Bloqueo del Indicador de Nivel (IN) (Flotador), y no emite la señal para abrir la llave de paso V-2.
*La llave de paso (V-2), no responde a la señal emitida por el Indicador de Nivel (IN).


PROBABILIDADES DE OCURRENCIA DE LOS EVENTOS:

(Probabilidad de Falla los componentes del Sistema Evaporador)

ABREVIATURA
EVENTO BASICOS
PROBABILIDAD DE FALLA
E1
Interna de la Válvula salida del vapor de agua (V-1)
7%=  0,07
E2
Falta de Mtto. Preventivo de la Válvula salida del vapor de agua (V-1)
1%=  0,1
E3
El Regulador de Temperatura (RT), no abre el circuito del elemento de calentamiento.
5%=  0,05
E4
Falla del Indicador de Temperatura (IT).
2%=  0,02
E5
Bloqueo del Indicador de Nivel (IN)
1%=  0,01
E6
La llave de paso (V-2), no responde a la señal emitida por el Indicador de Nivel (IN)
6%=  0,06

ÁRBOL DE FALLOS

(Sistema Evaporador de una Planta Termoeléctrica, Relacionado con Explosión de Caldera)





CONJUNTO MINIMO DE FALLOS DEL SUCESO CAPITAL:

ABREVIATURA
DESCRIPCIÓN
CONJUNTO MINIMO
B
Suceso Intermedio ( Válvula  (V-1), no abre)
E1, E2



D
Suceso Intermedio (El Nivel del Pto. de Ebullición > 60% al especificado.
E3, E4
E
Suceso Intermedio (Nivel del por debajo del másico requerido).
E5, E6
C
Suceso Intermedio (Sobre Presión en el Interior del Reactor)
D, E
A
Suceso Capital (Explosión de la Cadera)
B, C




CALCULO DE PROBABILIDAD (P) DEL SUCESO CAPITAL:

Probabilidad que la Caldera Explote (PA)

Probabilidad de B =
E1 + E2 =
0,07 + 0,1 =  0,17
Probabilidad de D =
E3 + E4 =
0,05 + 0,02 = 0,07
Probabilidad de E =
E5 +E6 =
0,01 + 0,06 = 0,07
Probabilidad de C =
PD x PE =
0,07 x 0,07 = 0,0049
Probabilidad de A =
PB x PC =
0,17 x 0,0049 = 0,000833

Es decir que la probabilidad de que la Caldera del Sistema Evaporador de una Planta Termoeléctrica, explote es de: 0,0833%, lo cual se puede considerar una baja probabilidad de explosión de la caldera.


RECOMENDACIONES / MEDIDAS PREVENTIVAS

Algunas de las medidas que podrían ser consideradas, a fin de prevenir o minimizar el riesgo de que la Caldera del Sistema Evaporador explote son:

  • Mantener el nivel óptimo de fluidos en el sistema evaporador de Planta Termoeléctrica.
  • Realizar Mantenimiento  preventivos, correctivos y predictivo a todos los componentes del Sistema Evaporador.
  • Elaborara procedimientos de inicio de las actividades el operador del equipo debe hacer los chequeos pertinente a la revisión de válvulas, presión, nivel de liquido, y demás componentes del sistema.
  • Establecer los niveles mínimos y máximos  de alertas por cambios en el sistema de evaporación.
  • Considerar la posibilidad del manejo de la contingencia por falta de electricidad, como principal factor de falla para que el sistema pueda funcionar.
  • Establecer acciones a seguir de acuerdo a la falla que se presente.
  • Entre Otros.